Huisartsen / Inschrijven als patient

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten (English: patient registration). Momenteel nemen in onze praktijk de volgende huisartsen nieuwe patiënten aan:

  • mw. J.M.T. Oltheten
  • dhr. A.B.J. Scholtes
  • mw. C.W. Vliet Vlieland

Wilt u liever bij één van de andere huisartsen ingeschreven worden (bijvoorbeeld omdat andere gezinsleden daar al zijn ingeschreven), neem dan contact op met de centrumassistente.

Handtekening

U kunt zich inschrijven door onderstaand inschrijfformulier in te vullen en uit te printen. Wij vragen u het formulier te voorzien van uw handtekening en het af te geven aan de balie van de huisartsenpraktijk.
Uw ziektekostenverzekering accepteert namelijk alleen uw inschrijving als het inschrijfformulier is voorzien van uw handtekening voor akkoord.

Legitimatie

Sinds 1 juni 2009 is iedereen die gebruik maakt van de zorg verplicht zichzelf eenmalig bij de zorgverlener te legitimeren. Dat kan met een geldig paspoort, Nederlands rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument. U kunt uw legitimatiebewijs laten zien bij de inschrijving of bij de eerste afspraak.

Er wordt een kopie gemaakt en het Burgerservicenummer (BSN) dat op het legitimatiebewijs vermeld staat wordt opgenomen in de administratie. Zo zijn persoonsverwisselingen uitgesloten.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts

Als u voorheen stond ingeschreven bij een huisarts buiten Noordwijk dan verzorgen wij graag voor u het uitschrijven en het overbrengen van uw medisch dossier. Het enige dat u hoeft te doen is ook het uitschrijfformulier te ondertekenen en in te leveren.

Kennis maken

Stelt u het op prijs om kennis te maken met uw nieuwe huisarts, dan kunt u hiervoor een afspraak maken via telefoon: 071 – 361 93 00 (keuze 1, keuze 2) of aan de balie van de huisartsenpraktijk.

Vermeldt u bij het maken van de afspraak dat het om een kennismakingsgesprek gaat. Wij plannen hier dan extra tijd voor in.

Uw gegevens

Familienaam
Meisjesnaam
Voorletters
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Adres
Postcode
Woonplaats
1e telefoonnummer
2e telefoonnummer (niet verplicht)
Gewenste nieuwe
huisarts

mw. J.M.T. Oltheten
dhr. A.B.J. Scholtes
mw. C.W. Vliet Vlieland

In onze praktijk nemen de volgende huisartsen nieuwe patiënten aan:

  • mw. J.M.T. Oltheten
  • dhr. A.B.J. Scholtes
  • mw. C.W. Vliet Vlieland
Mocht u een voorkeur hebben voor een andere huisarts dan wordt daar rekening mee gehouden.
Datum inschrijving (dd-mm-jjjj)

Woont er op uw adres iemand die al bij ons is ingeschreven?

Naam
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Naam huisarts
Welke apotheek wilt u?
 

Hoe bent u verzekerd?

Naam verzekering
Inschrijfnummer
Vorige huisarts
Adres
Postcode
Woonplaats

Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Naam specialist

Soort specialist
Gebruikt u medicijnen?
Bent u ergens allergisch voor?

Wat is uw beroep?
Heeft u kinderen?

In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg, vragen we u het volgende in te vullen (indien van toepassing).

Heeft u ooit een baarmoederhals uitstrijkje gehad?
Jaartal

Klasse
Heeft u ooit een griepvaccinatie gehad?
Medische indicatie
Heeft u ooit aan bevolkingsonderzoek voor borstkanker deelgenomen?
Jaartal
Is ooit uw cholesterolgehalte bepaald?
Waarde
Is ooit uw bloeddruk gemeten?
Waarde
Rookt u?
Hoeveel per dag?
Gebruikt u alcohol?
Hoeveel per dag?
Gebruikt u verdovende middelen?
Hoeveel per dag?
Is uw milt verwijderd?

Komen er in uw familie de volgende ziekten voor:

Hart- en vaatziekten
Bij wie?

Op welke leeftijd?
Suikerziekte
Bij wie?

Op welke leeftijd?
Verhoogde oogboldruk
Bij wie?
Allergie
Bij wie?
Longziekte
Bij wie?
Kanker (long, borst, darm, prostaat, eierstok)
Bij wie?
Andere ziektes in de familie?

Zijn er nog belangrijke gegevens niet aan de orde geweest?


Met deze inschrijving draagt gezondheidscentrum Wantveld zorg voor uw uitschrijving en het opvragen van uw medische dossier bij uw vorige huisarts.