Intakeformulier vaccinaties

Voor een goed advies is het belangrijk deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. Gebruik voor iedere reiziger een apart formulier.

Naam
Voorletters
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer thuis
Telefoonnummer mobiel
E-mailadres
Geboortedatum	(dd-mm-jjjj)
Beroep
Geboorteland
Reisbestemming(en)
Vertrekdatum	(dd-mm-jjjj)
Reisroute
Verblijfsduur
Reden van reis	Vakantie Zakelijk Bezoekfamilie of kennissen Migratie Stage Vakantie Werk als
Verblijfsomstandigheden	Hotel Appartement Familie of kennissen Andere lokale bevolking Camping Schip Overig

Bent u als kind ingeënt volgens het rijksvaccinatieprogramma van het RIVM?	Ja Nee
Bent u eerder voor buitenlandse vaccinaties ingeënt?	Ja Nee Vaccinaties Jaartal
Heeft u ooit problemen gehad met inentingen en/of malariatabletten?	Ja Nee Vaccin Malariaprofylaxe Problemen
Heeft u een (geel)vaccinatieboekje?	Ja Nee Graag meenemen bij afspraak
Heeft u eerder malariapillen geslikt?	Ja Nee Welke Problemen
Heeft u in militaire dienst gezeten?	Ja Nee Jaartal
Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?	Ja Nee
Bent u onder behandeling of onder controle van een arts?	Ja Nee Naam Verwijzing/overleg
Gebruikt u medicijnen?	Ja Nee Welke
Gebruikt u de anticonceptiepil?	Ja Nee
Bent u ooit geopereerd?	Ja Nee Aard
Is uw milt weggehaald of werkt de milt minder goed?	Ja Nee
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?	Ja Nee
Geeft u borstvoeding?	Ja Nee
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen/anders?	Ja Nee Voor
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie?	Ja Nee